失眠病案
心阳虚失眠（心脏支架安装后）王某男33岁
/12/19
今年2月14医院作心脏支架安置，据谓冠脉堵塞90%以上。出院后不到两月即出现失眠胸背痛呃逆。
脉数寸微关尺有弦像，舌上薄腻，舌质微晦。呃逆、胸背痛闷不适，失眠，常彻夜不能入睡或似睡非睡。手足冷，面青黄。阳虚之征也。心阳虚，痰瘀滞阻，气机不畅。阳虚失眠则用桂枝甘草龙骨牡蛎汤用安神靶药，结合调理气机，化痰瘀。
桂枝15克炙甘草5克红参10克
龙骨、牡蛎各30克先煎干姜10克
附片30克先煎沉香3克后下炒枳实10克
砂仁3克后下陈皮10克法半夏10克
茯苓10克泽泻10克炒白术10克
丹参15克郁金10克酸枣仁10克红枣3枚
-12-26
脉来寸弱，关尺弦像大减轻，舌质转润。诸症减。睡眠较差，身振振动摇。原方进退。
-1-7
脉寸微，关尺细，舌稍晦，有时心悸，睡眠不是一觉到天明，在夜间会醒来一、两次，原方进退。
按语
一、失眠是本病的主证之一。呃逆频频，胸背痛闷三证同在。病机为心阳虚，痰浊瘀滞等阻滞心胸。用药除了用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加附子、人参等温阳，合以豁痰行瘀，调畅气机，并加用安神靶药：酸枣仁等。
二、半夏、瓜蒌与附子、乌头等所谓十八反，是没有什么事实依据的，基本上可以忽略不计，但是药房让患者拿着处方楼上楼下跑，又是盖章、又是签字，不胜其扰。
三、附子用量，在以前就曾经反复研讨，望着能引起注意，现在再予重申：恢复仲景附子用量。
附子的教科书和药典煎剂用量3克-9克-15克。
张仲景用量煎剂一枚（10-15克）至三枚（30-45克）。
失眠靶方精选八首
一、朱砂安神丸——《内外伤辨惑论》重镇安
镇心安神，清热养血。
心火亢盛，阴血不足证。失眠多梦，惊悸怔忡，心烦神乱或胸中懊侬，舌尖红，脉细数。
朱砂g、黄连g、生地g、当归g、甘草g。
口服。大蜜丸一次1丸，小蜜丸一次9克，水蜜丸一次6克，一日2次，温开水送服。
方中朱砂含硫化汞，不宜多服、久服，以防汞中毒；阴虚或脾弱者不宜服。
本方证乃因心火亢盛，灼伤阴血所致。心火亢盛则心神被扰，阴血不足则心神失养，故见失眠多梦、惊悸怔忡、心烦等症；舌红，脉细数是心火盛而阴血虚之征。治当泻其亢盛之火，补其阴血之虚而安神。
方中朱砂甘寒质重，专入心经，寒能清热，重可镇怯，既能重镇安神，又可清心火，治标之中兼能治本，是为君药。黄连苦寒，入心经，清心泻火，以除烦热为臣。君、臣相伍，重镇以安神，清心以除烦，以收泻火安神之功。
佐以生地黄之甘苦寒，以滋阴清热；当归之辛甘温润，以补血，合生地黄滋补阴血以养心。使以炙甘草调药和中，以防黄连之苦寒、朱砂之质重碍胃。
黄连
二、天王补心丹——《校注妇人良方》
滋阴清热，养血安神。
阴虚血少，神志不安证。心悸怔忡，虚烦失眠，神疲健忘，或梦遗，手足心热，口舌生疮，大便干结，舌红少苔，脉细数。
人参(去芦)、茯苓、玄参、丹参、桔梗、远志各15g，当归(酒浸)、五味子、麦门冬(去心)、天门冬、柏子仁、酸枣仁(炒)各30g，生地黄g。
上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大，用朱砂为衣，每服二三十丸(6-9g)，临卧，竹叶煎汤送下。现代用法：上药共为细末，炼蜜为小丸，用朱砂水飞9-15g为衣，每服6-9g，温开水送下，或用桂圆肉煎汤送服；亦可改为汤剂，用量按原方比例酌减。
本方证多由忧愁思虑太过，暗耗阴血，使心肾两亏，阴虚血少，虚火内扰所致。阴虚血少，心失所养，故心悸失眠、神疲健忘；阴虚生内热，虚火内扰，则手足心热、虚烦、遗精、口舌生疮；舌红少苔，脉细数是阴虚内热之征。治当滋阴清热，养血安神。
方中重用甘寒之生地黄，入心能养血，入肾能滋阴，故能滋阴养血，壮水以制虚火，为君药。天冬、麦冬滋阴清热，酸枣仁、柏子仁养心安神，当归补血润燥，共助生地滋阴补血，并养心安神，俱为臣药。
玄参滋阴降火；茯苓、远志养心安神；人参补气以生血，并能安神益智；五味子之酸以敛心气，安心神；丹参清心活血，合补血药使补而不滞，则心血易生；朱砂镇心安神，以治其标，以上共为佐药。桔梗为舟楫，载药上行以使药力缓留于上部心经，为使药。
本方配伍，滋阴补血以治本，养心安神以治标，标本兼治，心肾两顾，但以补心治本为主，共奏滋阴养血、补心安神之功。
本方为治疗心肾阴血亏虚所致神志不安的常用方。临床应用以心悸失眠，手足心热，舌红少苔，脉细数为辨证要点。
失眠重者，可酌加龙骨、磁石以重镇安神；心悸怔忡甚者，可酌加龙眼肉、夜交藤以增强养心安神之功；遗精者，可酌加金樱子、煅牡蛎以固肾涩精。
本方滋阴之品较多，对脾胃虚弱、纳食欠佳、大便不实者，不宜长期服用。
生地黄
三、酸枣仁汤——《金匮要略》
养血安神，清热除烦。
肝血不足，虚热内扰证。虚烦失眠，心悸不安，头目眩晕，咽干口燥，舌红，脉弦细。
酸枣仁(炒)15g，甘草3g，知母、茯苓、川芎各6g。
上五味，以水八升，煮酸枣仁得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。现代用法：水煎，分3次温服。
本方证皆由肝血不足，阴虚内热而致。肝藏血，血舍魂；心藏神，血养心。肝血不足，则魂不守舍；心失所养，加之阴虚生内热，虚热内扰，故虚烦失眠、心悸不安。血虚无以荣润于上，每多伴见头目眩晕、咽干口燥。舌红，脉弦细乃血虚肝旺之征。治宜养血以安神，清热以除烦。
方中重用酸枣仁为君，以其甘酸质润，入心、肝之经，养血补肝，宁心安神。茯苓宁心安神；知母苦寒质润，滋阴润燥，清热除烦，共为臣药。与君药相伍，以助安神除烦之功。
佐以川芎之辛散，调肝血而疏肝气，与大量之酸枣仁相伍，辛散与酸收并用，补血与行血结合，具有养血调肝之妙。甘草和中缓急，调和诸药为使。诸药相伍，标本兼治，养中兼清，补中有行，共奏养血安神、清热除烦之效。
本方是治心肝血虚而致虚烦失眠之常用方。临床应用以虚烦失眠，咽干口燥，舌红，脉弦细为辨证要点。
血虚甚而头目眩晕重者，加当归；白芍、枸杞子增强养血补肝之功；虚火重而咽干口燥甚者，加麦冬、生地黄以养阴清热；若寐而易惊，加龙齿、珍珠母镇惊安神；兼见盗汗，加五味子、牡蛎安神敛汗。
四、温胆汤——《三因极一病证方论》
理气化痰，和胃利胆。用于胆郁痰扰证。胆怯易惊，头眩心悸，心烦不眠，夜多异梦；或呕恶呃逆，眩晕，癫痫。苔白腻，脉弦滑。
半夏(汤洗七次)、竹茹、枳实(麸炒，去瓤)各60g，陈皮90g，甘草(炙)30g，茯苓45g。
上锉为散。每服12g，水一盏半，加生姜五片，大枣一枚，煎七分，去滓，食前服。现代用法：加生姜5片，大枣1枚，水煎服，用量按原方比例酌减。
本方证多因素体胆气不足，复由情志不遂，胆失疏泄，气郁生痰，痰浊内扰，胆胃不和所致。胆为清净之府，性喜宁谧而恶烦扰。若胆为邪扰，失其宁谧，则胆怯易惊、心烦不眠、夜多异梦、惊悸不安；胆胃不和，胃失和降，则呕吐痰涎或呃逆、心悸；痰蒙清窍，则可发为眩晕，甚至癫痫。治宜理气化痰，和胃利胆。
方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，为君药。臣以竹茹，取其甘而微寒，清热化痰，除烦止呕。半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃，止呕除烦之功备；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞。
陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增。佐以茯苓，健脾渗湿，以杜生痰之源；煎加生姜、大枣调和脾胃，且生姜兼制半夏毒性。以甘草为使，调和诸药。
综合全方，半夏、陈皮、生姜偏温，竹茹、枳实偏凉，温凉兼进，令全方不寒不燥，理气化痰以和胃，胃气和降则胆郁得舒，痰浊得去则胆无邪扰，如是则复其宁谧，诸症自愈。
本方为治疗胆郁痰扰所致不眠、惊悸、呕吐以及眩晕、癫痫证的常用方。临床应用以心烦不寐，眩悸呕恶，苔白，腻，脉弦滑为辨证要点。
若心热烦甚者，加黄连、山栀、豆豉以清热除烦；失眠者，加琥珀粉、远志以宁心安神；惊悸者，加珍珠母、生牡蛎、生龙齿以重镇定惊；呕吐呃逆者，酌加苏叶或梗、枇杷叶、旋覆花以降逆止呕；眩晕，可加天麻、钩藤以平肝熄风；癫痫抽搐，可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。
陈皮
五、柏子养心丸——《古今医统》
补气，养血，安神。
心气虚寒，心悸易惊，失眠多梦，健忘。
柏子仁，党参，炙黄芪，川芎，当归，茯苓，制远志，酸枣仁，肉桂，醋五味子，半夏曲，炙甘草，朱砂。本品为棕色的水蜜丸、棕色至棕褐色的小蜜丸或大蜜丸；味先甜而后苦、微麻。
口服。水蜜丸一次6g，小蜜丸一次9g，大蜜丸一次1丸，一日2次。
肝阳上亢者不宜服用。注意事项：孕妇慎用。
方中用酸枣仁、柏子仁养心安神；黄芪、党参益气生血，配以当归补血润燥；川芎行气活血；茯苓、远志养心安神，又可交通心肾；朱砂镇心安神；五味子益气敛阴，以助补气生阴之力；肉桂温里散寒；半夏燥湿化痰；甘草补益心脾之气并能调和诸药。诸药共奏补气，养血，安神之功。
六、归脾丸——《医学六要·治法汇》
益气补血，健脾养心。
心脾两虚和脾不统血所致心悸怔仲，失眠健忘，面色萎黄，头昏头晕，肢倦乏力，食欲不振，崩漏便血。
党参80g，白术(炒)g，炙黄芪80g，炙甘草40g，当归g，茯苓g，远志(制)g，酸枣仁(炒)80g，龙眼肉g，木香40g，大枣(去核)40g。
口服，用温开水或生姜汤送服，水蜜丸每次6g，小蜜丸每次9g，
大蜜丸每次1丸，每日3次。
生冷食物；忌思虑过度及过劳。
方中黄芪、党参补脾益气，使气旺血生，为君药。辅以当归、龙眼肉养血补心为臣药；白术、炙甘草补脾益气，助参芪补脾以资生化之源为臣药。佐以酸枣仁、茯苓、远志养血宁心安神；木香理气醒脾，使之补而不滞；生姜大枣调和脾胃，以助生化。使以炙甘草调和诸药。诸药相配，以奏益气补血，健脾养心之功。
临床用于神经衰弱、脑外伤综合征、功能性子宫出血、十二指肠溃疡出血、血小板减少性紫癜、贫血及再生障碍性贫血、胃溃疡、更年期综合征、月经不调、闭经、阳痿、脑震荡后遗症、红斑狼疮等。
有痰湿、瘀血、外邪者，或热邪内伏、阴虚脉数者忌用。
黄芪
七、交泰丸——《韩氏医通》
交通心肾，调和阴阳。
用于心肾不交、夜寐不宁等症。
黄连5钱，肉桂5分。
每服70～90丸，不拘时，白滚水送下。
否之卦象，天气向上，地气向下，形成阴阳背离，天地不交之象。明代韩懋观《易》曰：天一，地二；天三，地四；天五，地六；天七，地八；天九，地十。
黄连苦寒，入少阴心经。肉桂辛热，入少阴肾经。取肉桂一钱以应“天一”之数，取黄连六钱以应“地六”之数。意在天一生水，地六成之。一改否卦为泰，名曰：交泰丸。
阴阳失乖，水火不济，人病失眠，可与交泰丸。交泰丸，交济水火，药方取黄连苦寒，入少阴心经，降心火，不使其炎上；取肉桂辛热，入少阴肾经，暖水脏，不使其润下；寒热并用，如此可得水火既济。
黄连六钱、肉桂一钱为丸，即是交泰丸，多不作汤剂。
八、桂枝甘草龙骨牡蛎汤——《伤寒论》
温补心阳，安神定悸。
心阳不足证，烦躁不安，心悸，或失眠，心胸憋闷，畏寒肢冷，气短自汗，面色苍白，舌淡苔白，脉迟无力。
桂枝(去皮)一两（3g）、甘草(炙)二两（6g）、牡蛎(熬)二两（6g）、龙骨二两（6g）。
以水五升（0ml），煮取二升半（ml），去滓，温服八合（ml），一日三次。
本方用量适宜心阳虚烦躁证轻者，若病重者，用量当酌情增3-5倍。应用本方时，还当注意用量的调配，切不可盲目改变方中药物用量调配。
心阴虚烦躁证
方以桂枝辛甘而温，既温振心阳，为温心通阳之要药，又温通血脉以畅血行，为君药。臣以甘草，一则补心气，合桂枝辛甘化阳，温补并行，是温补心阳的基本结构；二则健脾气，资中焦，使气血生化有源。龙骨、牡蛎重镇潜敛，安神定悸，令神志安静而烦躁庶几可解，为佐药。四药合力，阳气得复，心神得安，血行得畅，则诸症悉除。
方用桂枝扶助心阳。炙甘草补虚益气，配以牡蛎、龙骨重镇安神；全方复阳安神，培本固脱，为其配伍特点。
本方是治疗心阳不足证的常用方。临床应用以烦躁，或失眠心悸、短气自汗、四肢不温、舌淡苔白、脉迟无力为辨证要点。
现代常用于各种原因引起的心律失常（心动过速，心动过缓，过早搏动，病态窦房结综合征等）以及心功能不全，神经官能症之烦躁心悸等证属于心阳不足，心神浮越而致者。
畏寒肢冷重者，加附子以增温阳之功；神疲短气明显者，加人参以助补气之力；失眠重者，加五味子、酸枣仁、茯神养心安神；心前区疼痛甚者，加川芎、丹参活血止痛。
——文字整理自汪博夫
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